Senin, 25 Maret 2013

BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA



BERKAS

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN    BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN   PENYELESAIAN TUGAS AKHIR        MAHASISWA STRATA SATU ( S1 )




NAMA                           :  MISNA
NIM                               :  009.11.05.0101.3783
NIP                                :
PROGRAM                   :  STRATA SATU ( S1 )
UNIVERSITAS                        : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ( STAI )
                                          KUALA KAPUAS












Kuala kapuas,  14 Maret 2013
Kepada :
Yth. Gubernur up. Dinas Pendidikn
 Provinsi Kalimantan Tengah

Nomor           :-
Lampiran      : 1 ( satu ) Lembar
Perihal          :  Mohon Bantuan Biaya Pendidikan                                                                                           ( Beasiswa Non Kedinasan )                                                                                         Untuk   Mahasiswa S1


Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :  MISNA
Tempat /tanggal lahir  :  Pantang Baru,02 Juni 1984
Jenis kelamin               :  Perempuan
Alamat                        :  Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                            pantang baru



Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan ( Beasiswa Nonkedinasan ) untuk mahasiswa S1, adapun sebagai bahan pertimbangan di bawah ini saya lampirkan

1.      Biodata pribadi
2.      Fotocopy kartu mahasiswa
3.      Fotocopy  kartu  hasil studi ( semester awal sampai dengan yang terakhir )
4.      Proposal penelitian ( judul. Bab I sampai dengan bab III )
5.      Fotocopy rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah
6.      Surat Keterangan dari pimpinan perguruan tinggi yang telah terakreditasi(rektor universitas/ketua program ) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercata segabagai mahasiswa diperguruan tinggi tersebut dan masih aktif kuliah / tidak sebagai cuti kuliah.
7.      Surat pernyataan kesanggupan membuat dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan.
8.      Surat pernyataan kesanggupan menggunakan dana sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang.
9.      Surat pernyataan kesanggupan menyelesaiakan studi.
10.  Surat pernyataan tentang penerimaan bantuan dan dari pihak lainnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya ajukan kiranya mohon dapat disetujuai atas perhatiannya dan bantuan saya ucapkan banayak terima kasih.


Hormat Saya



                                                                                                MISNA


BIODATA

1.      Nama                                                       : MISNA
2.      NIM                                                         : 009.11.05.0101.3783
3.      Mahasiswa Pada                                      : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
4.      Semester / Tahun Ke                                : VIII ( Delapan ) 2013
5.      Indek Prestasi Kumulatif ( IPK )            : 3,12
6.      Fakultas                                                   : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
7.      Jurusan                                                     : Tarbiyah
8.      Program Studi                                          : Strata Satu ( S1 )
9.     
STUDI TENTANG MINAT MELANJUTKAN KESEKOLAH LANJUTAN TINGKAT PERTAMA BAGI SISWA MI  RAUDLATUL MUTA’ALIMIN KECAMATAN KAPUAS TIMUR KABUPATEN KAPUAS
Judul Proposal                                         :
Penelitian                                                



10.  Tampat & Tanggal Lahir                          : Pantang Baru,02 Juni 1984
11.  Status Orang Tua                                     : Orang Tua Kandung
a.       Nama orang tua laki – laki                 :  MASRANI
b.      Pekerjaan orang tua laki – laki           :  Swasta
c.       Nama orang tua perempuan               : SALASIAH
d.      Pekerjaan orang tua perempuan         : Ibu Rumah Tangga
12.  Alamat Rumah                                         : Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                                                                   pantang baru
13.  Telepon Rumah                                        :
14.  No. Hand Phone                                      : 0853 4804 1843
15.  Email                                                        :
16.  No Rekening                                            :0600-202-000052941-1


Kuala kapuas,  14 Maret 2013
Hormat Saya


                                                                                                  MISNA




SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama                                                      : MISNA
2.      NIM                                                        : 009.11.05.0101.3783
3.      Mahasiswa Pada                                     : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
4.      Jurusan                                                   : Tarbiyah
5.      Alamat Rumah                                       :  Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                                                                    pantang baru
6.      Telepon / HP                                            : 085348041843
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya berikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber APBD  Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan ( Pengelola Kegiatan Beasiswa S1, S2, S3 ).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kuala kapuas,  14 Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan


                                                                                                                          MISNA









SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT                                                      OLEH PIHAK YANG BERWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama                                                      : MISNA
2.      NIM                                                        : 009.11.05.0101.3783
3.      Mahasiswa Pada                                     : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
4.      Jurusan                                                   : Tarbiyah
5.      Alamat Rumah                                       :  Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                                                                    pantang baru
6.      Telepon / HP                                            : 085348041843

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya berikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD  Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan bersedia di audit oleh pihak yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala kapuas,  14 Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan



   MISNA














SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN                                       MENYELESAIKAN STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama                                                      : MISNA
2.      NIM                                                        : 009.11.05.0101.3783
3.      Mahasiswa Pada                                     : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
4.      Jurusan                                                   : Tarbiyah
5.      Alamat Rumah                                       :  Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                                                                    pantang baru
6.      Telepon / HP                                            : 085348041843

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya berikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD  Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaiakan studi. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya laksanakan  tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala kapuas,  14 Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan


                                                                                                                            MISNA













SURAT PERYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN                          DANA DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama                                                      : MISNA
2.      NIM                                                        : 009.11.05.0101.3783
3.      Mahasiswa Pada                                     : Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI )
4.      Jurusan                                                   : Tarbiyah
5.      Alamat Rumah                                       :  Jl. Cempakan putih RT.4 RW.2 Kelurahan
                                                                    pantang baru
6.      Telepon / HP                                            : 085348041843
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ( pernah / belum pernah ) menerima bantuan biaya pendidikan.
Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut :
No
Nama / jenis bantuan
Besar bantuan
Dana dipergunakan untuk
1
-
-
-
2
-
-
--
3
-
-
-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kuala Kapuas, 14 Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan,


                                                                                                                           MISNA       
Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar