Senin, 20 Mei 2013

CONTOH SURAT PERNYATAAN



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini, saya :

Nama                                                       :  KASTALANI

NUPTK                                                 : 6036-7666-6911-0003

Unit Kerja                                               : MI Miftahussalam

Jabatan                                                    : Guru Kelas /SKI

Tempat/Tgl. Lahir                                   :  TAJEPAN, 04 JULI 1988

Ijazah pendidikan terakhir                      :  Paket C

Tempat menampuh pendidikan S.1        :  STAI Kuala Kapuas

Nama prodi / Jurusan                              : S.1 Tarbiyah / PAI

Sekarang Semester ke                             :  6 ( Enam )                                   

Dengan ini saya Menyatakan bahwa saya telah mengajukan permintaan Bantuan studi peningkatan kualifikasi Akademik S1 / D4 melalui program peningkatan kualifikasi S1/ D4
Yang bersumber dari APBN melalui Dana Dekonsentrasi Bidang pendidikan Dasar, Dinas Pendidikan provinsi Kalimantan tengah Tahun Anggaran 2012.


Bantuan Studi peningkatan kualifikasi Akademik S1  /D4 yang saya ajukan hanya melalui program peningkatan kualifikasi S1 /D4 yang bersumber dari Dana dekonsetrasi Bidang pendidikan Dasar ,Dinas pendidikan provinsi kalimantan tengahtahun anggaran 2012.


Bila dikemudian hari terdapat bantuan yang sejenis  ( ganda) dari sumber dana lain,baik APBD maupun APBN  maka  saya bersedia  mengembalikan salah satu Dana yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan  sadar. Tanpa ada paksaan dari pihak manapun.




Tajepan,     FEBRUARI 2012
Yang membuat pernyataan,




KASTALANI
                                                                                         NUPTK. 6036-7666-6911-0003





SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini, saya :

Nama                                                       :  HARTO

NUPTK                                                  :  5543-7516-5420-0002

Unit Kerja                                               : MI Hidayatun Na’im

Jabatan                                                    : Guru Kelas

Tempat/Tgl. Lahir                                   :  TAJEPAN, 27 JULI 1973

Ijazah pendidikan terakhir                      :  MAS

Tempat menampuh pendidikan S.1        :  STAI Kuala Kapuas

Nama prodi / Jurusan                              : S.1 Tarbiyah / PAI

Sekarang Semester ke                             :  4 ( Empat)                                   

Dengan ini saya Menyatakan bahwa saya telah mengajukan permintaan Bantuan studi peningkatan kualifikasi Akademik S1 / D4 melalui program peningkatan kualifikasi S1/ D4
Yang bersumber dari APBN melalui Dana Dekonsentrasi Bidang pendidikan Dasar, Dinas Pendidikan provinsi Kalimantan tengah Tahun Anggaran 2012.


Bantuan Studi peningkatan kualifikasi Akademik S1  /D4 yang saya ajukan hanya melalui program peningkatan kualifikasi S1 /D4 yang bersumber dari Dana dekonsetrasi Bidang pendidikan Dasar ,Dinas pendidikan provinsi kalimantan tengahtahun anggaran 2012.


Bila dikemudian hari terdapat bantuan yang sejenis  ( ganda) dari sumber dana lain,baik  APBD maupun APBN  maka  saya bersedia  mengembalikan salah satu Dana yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan  sadar. Tanpa ada paksaan dari pihak manapun.




Tajepan,     FEBRUARI 2012
Yang membuat pernyataan,




HARTO
                                                                                         NUPTK.  5543-7516-5420-0002


SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  H. AHMAD BADERUN
Jabatan                                :  Kepala Sekolah MIS Hidayatun Naim   
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




H. AHMAD BADERUN



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  M.RIDUANSYAH
Jabatan                                :  Wakil Kepala Madrasah    
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




M.RIDUANSYAH



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  HALANI  
Jabatan                                :  Guru      
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




H A L A N I



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  HARTO
Jabatan                                :  Guru     
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




H A R T O



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  NORHADI
Jabatan                                :  Guru     
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




N O R H A D I


SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  AHMAD FUADI
Jabatan                                :  Guru     
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




AHMAD FUADI

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  LATIFAH
Jabatan                                :  Guru     
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




L A T I F A H

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama                                  :  RUSDIANA
Jabatan                                :  Guru     
Alamat                                :  Tajepan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bantuan uang Tunjangan Fungsional  yang saya terima dari BritAma Kapuas.
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kuala Kapuas, Kec. Selat Kab. Kapuas

Sebanyak Rp. 1.500.000 (6 bulan) Jan-Juni 2010 dan tidak ada potongan/pengurangan dari pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Kapuas.

Dan Guru Honor tersebut tidak terdaftar sebagai PNS/CPNS, apabila ternyata terdaftar di Kementerian Agama Kab. Kapaus atau dimanapun sebagai PNS/CPNS, maka Guru Honor bersedia mengembalikan uang Tunjanga Fungsional yang sudah saya terima, bantuan tersebut dalam keadaan utuh/cukup yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tajepan, 05 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Guru MI Hidayatun Naim,




R U S D I A N A

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar